La gestión y manejo de nuestras fronteras es un desafío permanente para evitar el ingreso de nuevas variantes del virus SARS-CoV-2 que pueden colocar en riesgo el favorable momento epidemiológico alcanzado. En una época donde la globalización es evidente, estos esfuerzos son necesarios de realizar en la medida que los beneficios sean mayores a los costos.
Diferentes entidades sanitarias, internacionales y de referencia como lo son el CDC (centro de control y prevención de enfermedades de EEUU) y ECDC (Centro europeo de control y prevención de enfermedades), han realizado guías para minimizar el impacto de viajeros en pandemia. Estas guías se han actualizado en virtud del estado de vacunación y del hecho de haber enfermado de COVID-19 los meses previos al viaje.
El CDC recomienda postergar el viaje hasta que no se esté completamente vacunado, lo que se define porque hayan transcurrido al menos dos semanas después de la segunda dosis de la vacuna, si el esquema consiste en 2 dosis (Ej.: CoronaVac). En personas completamente vacunadas y en recuperados de COVID-19 en los 3 meses previos al viaje, no se exige ninguna prueba diagnóstica de COVID antes del viaje ni cuarentena posterior. En cambio, en personas que no se estén completamente vacunadas, se exige una prueba diagnóstica 1-3 días antes del viaje, otro al llegar a destino y además se exige cuarentena por 7 días posterior al viaje. Además, el CDC recomienda chequear la situación epidemiológica del país de destino. Sin duda que durante todo el traslado es indispensable mantener distancia física, el uso de mascarillas y la higienización de las manos. Del mismo modo, el ECDC no recomienda el testeo a viajeros vacunados ni la cuarentena posterior, con excepción de aquellos viajeros que provienen de áreas de alta transmisión o en las que existen variantes de preocupación (VOCs).
La evidencia detrás de estas recomendaciones es la siguiente:
- La infección con SARS-CoV-2 no provee inmunidad en todos los individuos y quienes se reinfectan, podrían transmitir el virus a contactos susceptibles; sin embargo, se debe señalar que la reinfección es un evento raro.
- Estudios de cohorte confirman que el efecto protector de infección previa por SARS-CoV-2 va de un 81% a 100% desde el día 14 que sigue la infección inicial, por un periodo de 5 a 7 meses, pero se debe tener presente que la protección es menor en individuos de 65 años o más. Se debe tener en cuenta que estos estudios fueron llevados a cabo antes de la emergencia de VOCs, por lo que sus hallazgos se limitan a la inmunidad inducida por variantes previamente circulantes.
- Como el número de individuos que adquieren inmunidad natural aumenta, se espera que el número total de infecciones disminuya significativamente, llevando a una disminución global de la transmisión, a menos que cambios genéticos en las variantes circulantes, induzcan escapes significativos de la inmunidad.
- Un estudio escoces, en contactos intradomiciliarios de trabajadores de la salud, determinó que en vacunados se redujo la transmisión en un 30%. Hay evidencia que la vacunación reduce significativamente la carga viral e infecciones sintomáticas y asintomáticas, lo cual podría reflejarse en una disminución de la transmisión. El número total de infecciones se espera que disminuya significativamente cuando aumente la cobertura de vacunación y esto podría llevar a una disminución global de la transmisión. El tiempo de seguimiento de personas vacunadas no es lo suficientemente largo para establecer la duración de la protección contra la infección, por ahora conocemos que los títulos de anticuerpos en individuos vacunados llegan a su máximo a las 3 a 4 semanas después de la vacunación.
En Chile, el plan fronteras protegidas, que comienza a regir desde el 1 de octubre, mantiene restricciones al ingreso de viajeros a nuestro país, salvo en situaciones de excepción, en las que los pasajeros deben contar con un salvoconducto del consulado del país de origen. Ellos deben realizarse la prueba de PCR para SARS-CoV-2 con un máximo de 72 hrs previo al viaje. Además, considera como necesario un seguro médico para extranjeros no residentes. Se establece una cuarentena estricta de 7 días después del viaje en personas no vacunadas y 5 días en vacunados. Esta cuarentena se extiende a los cohabitantes, por el mismo número de días. El viajero que no cuente con certificado de vacunación deberá realizar la cuarentena en una residencia sanitaria con costo personal.
¿Se recomienda reemplazar la prueba de PCR por test de antígeno en los viajeros para el diagnóstico de infección por SARS-CoV-2?
Tanto las guías internacionales como nacionales contemplan la realización de una prueba diagnóstica (PCR o test de antígeno). Un importante cuestionamiento a esta medida es el hecho de que el test de antígeno es menos sensible en personas asintomáticas. En una reciente revisión sistemática de Cochrane, se analizó separadamente la sensibilidad en personas sintomáticas y asintomáticas, con test moleculares (PCR) y las diferentes marcas disponibles de prueba de antígenos. En este estudio se concluyó que en personas asintomáticas la sensibilidad del examen fue más baja que en sintomáticos 58,1 % (40,2-74,1) [29%-85%] con especificidad de 98,9 (93,6-99,8) [14%-100%] vs 72% en pacientes sintomáticos (63,7-79) [0%- 100%] y la especificidad fue de 99,5 (98,5-99,8) [8%-100%].
Otro factor importante para tomar en cuenta es la prevalencia en la población en la que se quiere aplicar la prueba de antígeno, dado que, si esta es baja, la sensibilidad podría ser aún menor. Es indiscutible la facilidad de aplicación y lectura de la prueba de antígeno, que podría permitir la autogestión de las medidas de aislamiento. Esto supone una población educada y culta que logra tomar decisiones acertadas por el bien común.
¿Por qué no se recomienda acortar la cuarentena a los viajeros no vacunados a menos de 7 días?
Con la información disponible, se puede afirmar que el periodo de incubación para SARS-CoV-2, es en promedio 5,8 días (IC 95% 5-6,8 días), mientras que el percentil 95 es de 11,7 días. Si además consideramos que la transmisión presintomática es del 45,9% al 69,1%, nos daremos cuenta de que con una cuarentena de menos de 7 días en viajeros no vacunados se podría colocar en riesgo nuestras fronteras con el ingreso de VOCs.
Los países con apertura completa sin cuarentena, actualmente tienen variante delta como predominante. Nuestro país que esta haciendo un esfuerzo por controlar la diseminación de variantes como delta, entonces mantener una cuarentena por 7 días parece ser lo más indicado.
La situación epidemiológica en los diferentes países es muy dinámica y cambiante, por lo que las medidas de restricción y gestión de fronteras deben actualizarse permanentemente.
Comité COVID-19 SOCHINF
Directorio Sociedad Chilena de Infectología
Referencias
- «International Travel During COVID-19 | CDC.» https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/travelers/international-travel-during-covid19.html. Consultado el 15 sept. 2021.
- «Interim Guidance on the benefits of full vaccination against Covid-19.» 21 abr. 2021, https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Interim-guidance-benefits-of-full-vaccination-against-COVID-19-for-transmission-and-implications-for-non-pharmaceutical-interventions.pdf. Consultado el 14 sept. 2021.
- «COVID-19 vaccine linked to a reduction in transmission – News.» 12 mar. 2021, https://www.publichealthscotland.scot/news/2021/march/covid-19-vaccine-linked-to-a-reduction-in-transmission/. Consultado el 14 sept. 2021.
- «Rapid, point‐of‐care antigen and molecular‐based tests for diagnosis of SARS‐CoV‐2 infection» 24 mar. 2021, https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013705.pub2/full.